Očista těla před chirurgickým zákrokem: účinná zbraň proti multirezistentním organismům jako MRSA a spol. 

Prolomení kruhu rezistence vůči antibiotikům

Mohla by očista těla před operací být tím zázračným prostředkem v boji proti patogenům rezistentním na antibiotika, které způsobují infekce? Jedním z postupů uplatňovaných v současné době je screening všech pacientů na MRSA, což je postup náročný, pracný a vyžaduje dodatečné zdroje. Dekolonizace pacienta před operací by mohla být klíčem ke zlepšení. Jedna studie uvádí, že všestranně zaměřená dekolonizace pacientů před chirurgickým zákrokem může být stejně tak účinná jako dekolonizace cílená, a to jak klinicky, tak ekonomicky.

Právě očista je vykročením ze začarovaného kruhu rezistence vůči antibiotikům, minimalizuje výskyt stafylokoka a snižuje riziko infekce, které by jinak vyžadovaly léčbu antibiotiky, a tím pádem také snižuje riziko rezistence vůči antibiotikům. Vezměme to popořádku.

MDRO, MRSA, SSI: O čem to vlastně hovoříme?

MDRO = “multirezistentní mikroorganismy”

Většinu druhů bakterií lze léčit antibiotiky. V průběhu času se některé bakterie mohou stát rezistentními vůči určitým antibiotikům, a tím pádem je těžší infekci léčit. Pro většinu pacientů je k dispozici alternativa v podobě jiných účinných antibiotik, ale bakteriální infekce rezistentní vůči všem známým antibiotikům začínají být čím dál běžnější.

Všechny MDRO mohou vést k vážným infekcím rány, plic, močového ústrojí a krevního řečiště. Postihují zpravidla pacienty se sníženou imunitou nebo se zavedenými katétry a mohou se snadno rozšířit mezi ostatní pacienty. Navíc je o nich známo, že se obtížně léčí. Kromě fyzických dopadů znamenají i psychologickou zátěž pro pacienta, protože přinášejí nutnost preventivních opatření, jako je izolace a bariérová opatření jeho kontaktů.¹

Ze všech MDRO je ve zdravotnických zařízeních nejobvyklejším zlatý stafylokok, může působit mnoho infekcí, sepsi a smrt.² Zlatý stafylokok je hlavní patogen, který způsobuje SSI.³ Americké středisko pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) MRSA hodnotí jako „vážnou hrozbu“.⁴

SSI = infekce na místě chirurgického výkonu

Ve zdravotnických zařízeních, jakými jsou nemocnice, jsou předmětem zájmu především operační sály. Pacienti jsou často nemocní a otevřené rány jsou pro patogeny ideální vstupní branou. Zlatý stafylokok je převládající patogen, který způsobuje infekce na místě chirurgického výkonu (SSI). Tyto infekce postihnou až dvacet procent chirurgických pacientů.^{5, 6} Patogeny SSI často vedou až k rezistenci vůči široké škále klinicky důležitých antibiotik (antibiotická krize).

Hospodářský dopad

Světová banka vydala varování, že infekce způsobené MDRO mohou způsobit hospodářské škody ve stejné výši jako jako finanční krize roku 2008 ⁷. 

Jaká řešení máme k dispozici?

Obecná opatření proti MDRO/MRSA

V různých zemích, regionech či nemocnicích samozřejmě uplatňují vlastní soubory pravidel a nařízení k prevenci a boji s MRSA. V obecné rovině se objevují tato doporučení:

Pacient

• Měl by být poučen o MDRO, MRSA, SSI a o tom, jak sám může pomoci v prevenci těchto infekcí, např. očistou – dekolonizací těla před operací.
• Měl by být vyšetřen na MRSA.⁸ Tato „cílená dekolonizace“ efektivně snižuje míru infekcí MRSA, ale je s ní spojeno značné logistické úsilí – pacienty je třeba vyšetřit, vzorky odeslat (nejlépe) do externí laboratoře, vyčkat na výsledky; operace pozitivních hospitalizovaných pacientů přeložit na jiný termín, izolovat pozitivní pacienty.

Tato opatření mohou s velkou účinností snižovat míru vzniku nákazy infekcemi MRSA, dokonce i v evropských zemích s vysokou prevalencí.9 Nedávné systematické posouzení 83 studií opatření proti infekcím MRSA, tedy screening pacientů, dekolonizace nazálních MRSA, izolace v jednolůžkových pokojích, vyústilo v závěr, že neexistuje žádné obecně platné doporučení. Účinnost lze očekávat spíše od určitého balíčku opatření než od opatření jediného.

Konkrétní opatření proti SSI

Kromě těchto obecných opatření proti MDRO existují rovněž konkrétnější opatření zaměřená na redukci SSI před operací, během ní a po ní (pre-, intra-a postoperační rámec). A tady vstupuje na scénu očista těla před operací.  

Klíčová doporučení pro redukci SSI jsou předoperační očista pokožky a dekolonizace nosu pacienty. Zlatý standard velí používat za tímto účelem chlorhexidin a mupirocin; v některých zemích se jako další možnost používá oktenidin. Nicméně vidíme vzrůstající míru rezistence vůči všem třem produktům (např. u zlatého stafylokoka), což vzbuzuje obavy a zvyšuje poptávku po alternativních dekolonizačních molekulách.¹⁰ S chlorhexidinem se navíc pojí mnohé nežádoucí reakce od mírně dráždivé kontaktní dermatitidy po život ohrožující anafylaktickou reakci. 

Polyhexanid je hodnocen jako vynikající alternativa bez hlášených závažných nežádoucích reakcí či bakteriální rezistence. Studie dokládají, že dekolonizační léčba infekcí MRSA polyhexanidem nesnižuje vnímavost na polyhexanid ani nevede ke zkřížené rezistenci bakterií na chlorhexidin.¹¹  Práce, která na lékařské fakultě Washingtonské univerzity zkoumala ekonomický dopad procesu univerzální dekolonizace oproti „cílenému screeningu a selektivní léčbě“ pacientů po artroplastice, dospěla k závěru, že univerzální postup za období 25 měsíců ušetří 717 205 USD.¹² Můžeme tedy bezpečně předpokládat, že obdobný efekt budou mít i produkty Prontoderm, které byly zkoumány v řadě studií.  

Jedna z klíčových studií zkoumala účinnost univerzální dekolonizace Prontodermem® na míru SSI u artroplastik kyčle a kolene.¹³

Nejdůležitější výsledky:

• Po očistě těla se počáteční výskyt SSI způsobené zlatým stafylokokem snížil z 0.24 na 100 zákroků na 0.05 na 100 zákroků. 
• Polyhexanid je bezpečná antiseptická látka, alternativa chlorhexidinu a mupirocinu.
• Univerzální preoperační dekolonizace je efektivní strategií snížení SSI způsobené zlatým stafylokokem.
• Univerzální preoperační dekolonizace je podle všeho méně nákladná než nákladná a zároveň složitá cílená dekolonizace.   

Podrobnější informace jsou k dispozici zde:

^{Zdroje: (k červnu 2021) :} 

1. ^{Datta R et al. Burden and Management of Multidrug-Resistant Organisms in Palliative Care. Palliat Care 2017; doi: 10.1177/11782242177492333.} 
   
2. ^{Hassoun A et al. Incidence, prevalence, and management of MRSA bacteremia across patient populations – a review of recent developments in MRSA management and treatment. Crit Care 2017;21:211.} 
   
3. ^{Weiner lM et al. Antimicrobial-Resistant Pathogens Associated With Healthcare-Associated Infections : Summary of Data Reported to the National Healthcare Safety Network ant the Centers for Disease Control and Prevention, 2011-2014. Infect Control Hosp Epidemiol 2016;37(11):1288-1301.} 
   
4. ^{https://www.cdc.gov/drugresistance/pdf/threats-report/mrsa-508.pdf} 
   
5. ^{2016 J. Pochhammer et al. Vermeidung postoperativer Wundinfektionen, Allgemein- und Viszeralchirurgie, Krankenhaushygiene up2date.} 
   
6. ^{Gottrup F. Prevention of surgical-wound infections. NEJM 2000 ;342:202-204.} 
   
7. ^{https://www.worldbank.org/en/news/press-release/2016/09/18/by-2050-drug-resistant-infections-could-cause-global-economic-damage-on-par-with-2008-financial-crisis} 
   
8. ^{https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/Downloads/MRSA_Rili.pdf?__blob=publicationFile} 
   
9.  ^{Köck R et al. Systematic literature analysis and review of targeted preventive measures to limit healthcare-associated infections by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Euro Surveill. 2014;19(29):pii=20860.} 
   
10. ^{Hardy K et al. Increased usage of Antiseptics is Associated with Reduced Susceptibility in Clinical Isolates of Staphylococcus aureus. mBIO 2018;9:e00894-18.} 
    
11. ^{Renzoni A et al. Impact of Exposure of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus to Polyhexanide In Vitro and In Vivo. Antimicrob Agents Chemother 2017;61:e00272-17.} 
    
12. ^{Stambough JB et al. Decreased Hospital Costs and Surgical Site Infection Incidence With a Universal Decolonization Protocol in Primary Total Joint Arthroplasty. Journal of Arthroplasty 2017;32:728-734.} 
    
13. ^{Wandhoff B et al. Efficacy of universal preoperative decolonization with Polyhexanide in primary joint arthroplasty on surgical site infections. A multicenter before-and-after-study. ARIC-Journal 2020;8:188; https://doi.org/10.1186/s13756-020-00852-0}