Medikační pochybení v chemoterapii

Rychlé vyhledání produktu

Vybrat kategorii nebo podkategorii

„Chybovat je sice součástí lidské povahy, avšak zároveň je součástí lidské povahy také vytvářet řešení, nalézat lepší alternativy a s předstihem reagovat na možné problémy.“

– Linda T. Kohn et al, Výbor pro kvalitu zdravotní péče v Americe, Institut lékařství

Úvod

Medikační pochybení je definováno jako událost, které je možné předejít, a která může přímo způsobit nebo vést k použití nevhodné medikace nebo k poškození pacienta medikací v situaci, kdy je medikace podávána pod kontrolou profesionálního zdravotníka, pacienta nebo spotřebitele.4 Medikační pochybení lze klasifikovat na základě uvážení typů chyb, ke kterým dochází. Mezi ně patří podání léčiva nesprávnému pacientovi, podání nesprávné dávky léčiva, použití nesprávné cesty podání nebo podání nesprávného léčiva.

K medikačním pochybením může docházet všude tam, kde k podání léčiv dochází, a to v každé fázi procesu přípravy a podání léčiva od předepsání až po samotné podání.3 K pochybení může dojít u každého léčiva; nicméně oblast chemoterapie představuje výjimečné nebezpečí, a to z důvodu úzkých terapeutických indexů, potenciální toxicity i u léčebných dávek, složitých režimů a populace citlivých pacientů s rakovinným onemocněním.6

Dřívější studie naznačovaly, že medikační pochybení stojí za významným procentem, ne-li za většinou, jak celkového počtu pochybení ve zdravotnictví, tak i nehod, které vedou k mortalitě. Medikační pochybení jsou proto důležitou podskupinou pochybení ve zdravotnictví, a to z důvodu četnosti jejich výskytu, možnosti významného poškození pacienta a potenciálu pro jejich prevenci.6 Studie odhalila, že antineoplastická činidla jsou druhou nejčastější příčinou fatálních následků medikačních pochybení.10 Bylo také prokázáno, že antineoplastická léčiva jsou třídou léčiv, se kterou se medikační pochybení pojí nejčastěji, hned po léčivech proti infekcím.7

Na všeobecné úrovni se z celkového počtu nahlášených medikačních pochybení v chemoterapii pojí 39 % s předávkováním a poddávkováním, 21 % s chybami plánu a časování, 18 % představují nesprávná léčiva a 14 % představuje chemoterapie podaná nesprávnému pacientovi. Mezi méně časté chyby patří chyby rychlosti infuze, opominutí podání léčiva nebo hydratace a nevhodná příprava léčiv. Deset procent těchto pochybení vyžaduje lékařskou intervenci a prodlouženou hospitalizaci.8

Zjistěte více

Popis Dokument Odkaz
Facts and Figures
pdf (1000.9 KB)
Common Medication Errors and Common Consequences
pdf (813.7 KB)

Riziko: Nesprávná dávka

Obecně řečeno k pochybení spočívajícímu v nesprávné dávce může dojít v každém kroku procesu léčby. Ford6 vedl během dvouletého období (2003-2004) na onkologickém oddělení velké veřejné nemocnice prospektivní studii týkající se medikačních pochybení. Identifikoval celkem 141 pochybení, z toho bylo 38 klasifikováno jako „nesprávná dávka“, přičemž k jedné chybě došlo při objednávání/přepisování, k 20 chybám při výdeji a k 17 chybám při aplikaci. Dalších 18 chyb spočívalo v „nepodání medikace“.

Reporty medikačních pochybení

  • Wrong Dose

    In Adelaide (Australia) over a six-month period in 2014 and 2015, 10 cancer patients were given inadequate doses of the drug Cytarabine [10,11]

Preventivní opatření

Popis Dokument Odkaz
Chemotherapy Orders Chemotherapy error prevention recommendations for chemotherapy prescribing and preparation
pdf (33.2 KB)

Riziko: Nesprávná rychlost infuze

Výrazné nepřesnosti v rychlosti podávání infuzní tekutiny jsou časté a nezdá se, že by je personál vnímal jako důležité. Bylo prokázáno, že přesnost podávání infuze zlepšují dávkovací pumpy. Rooker et al.13 studoval rychlosti IV infuzí u pacientů vyžadujících kontinuální podávání IV tekutin během čtyřtýdenního období. V rámci tohoto studia porovnával doby, po kterou byly pacientům podávány IV vaky s krystaloidním roztokem s předepsanou dobou podání.

Kontrolní seznamy pro vaši každodenní práci

Popis Dokument Odkaz
Checklist for Nurses and Pharmacists How to Avoid Medication Errors in Chemotherapy
pdf (929.5 KB)
Checklist for Physicians How to Avoid Medication Errors in Chemotherapy
pdf (925.9 KB)

Riziko: Nesprávná cesta podání

Nejčastějším režimem podávání chemoterapeutických léků je intravenózní podání, tj. podání přímo do žilního systému. Periferní žilní přístup může být vhodný, nicméně, vzhledem k vysoké toxicitě těchto léků je většinou preferován centrální žilní přístup.

Reporty medikačních pochybení

  • Wrong Delivery Route

    A 6-year-old girl received intrathecal medication during her outpatient treatment. 3 days later she presented at the emergency room with pain in her neck and legs ...[14]

Některé chemoterapeutické režimy mohou vyžadovat i jiné cesty přístupu pacienta, jako je intraarteriální přístup pro izolovanou perfuzi orgánu (např. u jaterní metastázy) nebo intratekální aplikaci (do páteřního kanálu, lumbální injekcí).

Cytarabin (Ara-C) může být používán intratekálně u karcinomatózní meningitidy způsobené lymfomem nebo leukémií; methotrexát může být podávání intratekálně u karcinomatózní meningitidy způsobené rakovinou prsu nebo plic.15

Například u pacienta s vysoce maligním non-Hodginovým lymfomem s kancerózní meningitidou by typicky byl aplikován vincristin 2 mg IV plus methotrexát 10-15 mg intratekálně.

Karcinomatózní meningitida

Některé typy rakovinných onemocnění mohou vést k metastázám v mozku, nazývaným karcinomatózní meningitida. K té dochází často u pacientů s leukémií nebo lymfomem, ale také u rakoviny prsu a rakoviny plic nebo u maligního melanomu.

Pacienti se solidními tumory a karcinomatózní meningitidou mají špatnou prognózu. Bez léčby je jejich střední doba přežití většinou pouze několik týdnů.

Důležitost správné cesty podání

Vincristin je vinca alkoloid antineoplastické činidlo určené pouze pro IV použití. Vincristine by nikdy neměl být podán subkutánně, intramuskulárně nebo intratekálně, protože tyto způsoby podání způsobují nekrózu.14 Neúmyslné podání vincristinu spinální cestou (intratekálně lumbální punkcí nebo intraventrikulárně pomocí Ommaya rezervoáru) způsobuje rychlou senzorickou a motorickou dysfunkci, obvykle následovanou encefalopatií, kómatem a smrtí.16 Proto při kombinované chemoterapii musí být zcela jisté, že každý lék je podáván do správného přístupového portu pacienta.

Chyby v cestě podání

Chyby v cestě podání, z nichž jedním příkladem je intratekální podání vincristinu (a existuje mnoho jiných příkladů, jako intravenózní podání benzathin penicilinu, galenické depotní formulace pro intramuskulární použití), tvoří 5 % medikačních pochybení.17

Tato specifická rizika chybného podání vincristin sulfátu byla jasně rozpoznána již na základě raných zkušeností v 60. letech18 minulého století. Od té doby však došlo k 58 známým případům chybného podání vincristinu intratekálně, které byly důkladně přezkoumány.18,14 Z tohoto počtu případů intratekálního podání vincristinu způsobeného nepozorností přežilo pouze osm pacientů, většina z nich v paralyzovaném stavu. O těchto případech byly publikovány speciální případové zprávy.14,19,20

Bezpečnostní opatření používání k zamezení intratekálnímu podání určitých léčiv21

Většina nemocnic má přísná pravidla sloužící k zamezení podání vincristinu a jiných vinca alkaloidů do mozkomíšní tekutiny. Například pravidla dětské nemocnice Great Ormond Street Hospital for Children v Londýně ustanovují:

  • Cytotoxická léčiva by měla být podávána pouze specializovaným, náležitě vyškoleným personálem 
  • Dávka vinca alkaloidu by měla být zředěna nejméně na 10 ml, aby ji bylo možné lépe odlišit od léků určených pro intratekální vstřik, pro který se takto velký objem používá velmi zřídka
  • Všechny prostředky podávání léčiva obsahujícího vinca alkaloidy musí být označeny: „Varování: Vin…(název léku): Pouze pro intravenózní použití“
  • Intratekálně podávaná léčiva by měla být podávána pouze v prostoru, který je k tomuto účelu určen — například na operačním sále 
  • Léčiva pro intratekální použití by měla být z lékárny do místa použití doručována v odlišném čase a balená odděleně od jiných léčiv 
  • Do takto určeného prostoru by neměla být doručována žádná jiná cytotoxická léčiva, ani by v tomto prostoru neměla být skladována

Jako klíčový prvek medikačních pochybení spočívajících v „nesprávné cestě podání“ byl identifikován univerzálně kompatibilní Luer konektor. Luer konektory jsou široce používány pro podávání infuzí. Literatura dokládá, že každý pacient se systémem vícenásobného přístupu je vystaven vyššímu riziku nesprávného zapojení.22

Za účelem snížení rizika medikaního pochybení spočívajícího v nesprávné cestě podání vyvinula Mezinárodní organizace pro standardizaci (ISO) standardy pro konektory s malým otvorem, jeden pro oblast neuroaxiální a regionální anestézie (ISO 80369-6). Zdravotnické prostředky, které splňují standardy ISO 80369-6 jsou nazývány NRFit®. Jejich průměr je o 20 % menší oproti Luer konektorům a jsou kódovány žlutou barvou.23

Kontrolní seznamy pro vaši každodenní práci

Popis Dokument Odkaz
How to avoid Medication Errors in Chemotherapy before and during Application
pdf (910.2 KB)

Riziko: Nesprávné léčivo

Antineoplastická činidla jsou většinou klasifikována jako léčiva s vysokým rizikem (high-alert medications). Jedná se o léčiva, která při medikačním pochybení představují pro pacienta zvýšené riziko poškození zdraví.25

Velká část pochybení spočívajících v použití nesprávného léčiva se odvíjí od předpisu; jednou z příčin jsou podobně znějící názvy léčiv (podobnost názvů).

Úřad pro kontrolu potravin a léčiv USA v roce 2001 ve svém „Projektu odlišování názvů“ požadoval od výrobců šestnácti podobně vypadajících dvojic léčiv, aby dobrovolně upravili vzhled zavedených názvů svých výrobků za účelem minimalizace chyb spočívajících v použití nesprávného léčiva způsobenému záměnou podobně vypadajících názvů.

Doporučil výrobcům používat upravené štítky a označení, které vizuálně odlišuje zavedené názvy jejich produktů pomocí hůlkového písma (Tall Man – velké tiskací).

Byl přijat seznam, který byl rozšířen Institutem pro bezpečné používání léčiv (Institute of Safe Medication Practises)26, včetně, avšak bez omezení na, antineoplastických činidel.

Ověření žádanky dvojitou kontrolou formuláře by mělo být nutnou podmínkou před přípravou léků farmaceutem.27

Zjistěje více

Popis Dokument Odkaz
How to Protect yourself and your Patients
pdf (836.2 KB)

Náklady na medikační pochybení při chemoterapii

Chyby jsou nákladné i z pohledu nákladů obětovaných příležitostí. Částky vynaložené na nutné opakování diagnostických testů nebo náklady spojené s následky nežádoucích příhod souvisejících s léčivy jsou obnosy, které pak nejsou k dispozici pro jiné účely. Za chyby platí kupující i pacienti v nákladech na pojistné a související platby, které jsou navýšeny o služby, které by v případě náležitě poskytnuté péče nebyly nutné. Pro stát je nemožné dosáhnout nejvyšší možné hodnoty miliardových částek vynaložených na zdravotní péči, jestliže při poskytování této péče dochází k chybám.

Avšak ne všechny náklady je možné změřit přímo. Chyby jsou nákladné také kvůli ztrátě důvěry pacientů v systém a snížení spokojenosti jak pacientů, tak profesionálních zdravotníků. Pacienti, kteří zažili delší hospitalizaci nebo neschopnost v důsledku chyb, platí za tyto chyby svým fyzickým a psychickým nepohodlím. Profesionální zdravotníci platí ztrátou morálky a frustrací pramenící ze skutečnosti, že nejsou schopni poskytnout nejlepší možnou péči, a společnost jako celek platí ztrátou produktivity práce, snížením docházky dětí do školy a nižší úrovní stavu zdraví populace.28

Zjistěte více

Popis Dokument Odkaz
Checklist: How to avoid Medication Errors and associated Costs in Chemotherapy
pdf (938.1 KB)
How to avoid Medication Errors and associated Costs in Chemotherapy: Step by step
pdf (809.1 KB)

Preventivní strategie

„Primum nil nocere. (Především neuškodit.)“

– Hippokrates

„Chybovat je sice součástí lidské povahy, avšak zároveň je součástí lidské povahy také vytvářet řešení, nalézat lepší alternativy a reagovat na možné problémy s předstihem“. Ve své zásadní publikaci vyzvali v roce 1999 Kohn a kolegové z Institutu lékařství (IOM – Institute of Medicine) celý sektor zdravotnictví k akci.28 Panel IOM vyzval k transformaci způsobu, jakým profesionální zdravotníci chápou pochybení ve zdravotnictví, a to uplatněním principů kognitivní psychologie a lidských faktorů a studiem výkonnosti lidí v pracovních prostředích. Zlepšení v letectví a dalších odvětvích kladoucích důraz na bezpečnost, jakými jsou např. chemické inženýrství, výroba či odvětví nukleární energie, ukázala, že primárními zdroji chyb jsou spíše složité systémy než individuální pracovníci. A tyto systémy jsou také příležitostmi, prostřednictvím kterých lze cílit na zlepšení dosažené zjednodušením, standardizací a použitím technologií.30

Ve stejném roce začal být tento model nazýván „ementálovým modelem”, tedy názvem odkazujícím na větší počet vrstev bezpečnostních bariér, které mají zamezit tomu, aby se chyby (díry v ementálu) dostaly až k pacientovi.29 Tento model byl koncepčním základem vývoje systémů hlášení nežádoucích událostí, které slouží k hlášení a k ponaučení se z nežádoucích událostí a případů, kdy k takové události téměř došlo.

Fig. 1: The Swiss Cheese Model31

Americká společnost nemocničních farmaceutů (ASHP - American Society of Hospital Pharmacists) vytvořila následně v roce 2002 pokyny pro předcházení medikačním pochybením v chemoterapii a bioterapii, které byly v nedávné době aktualizovány.32 Tyto pokyny pro organizace poskytující zdravotní péči obsahují doporučení pro mezioborové sledování používání a ověřování medikace, doporučení pro systémy předepisování a pro osoby, které léčiva předepisují, pro systémy přípravy a výdeje medikace a pro roli farmaceutů, pro systémy podávání léků a pro roli sester, pro výrobce a regulační orgány a také doporučení pro identifikování a postupy řešení chyb medikace.

Kontrolní seznamy pro vaši každodenní práci

Popis Dokument Odkaz
How to avoid Medication Errors in Chemotherapy before and during Application
pdf (910.2 KB)
How to avoid Medication Errors in Chemotherapy before and during Preparation
pdf (925.9 KB)

Riziko: Nesprávná technika podání

Nesprávné techniky podání mohou zahrnovat více aspektů infuze. Jeden příklad je diskutován v následujícím textu:

„Paclitaxel je chemoterapeutický lék často používaný při léčbě rakoviny prsu, vaječníků a plic. U tohoto léku je pravděpodobné, že bude docházet ke vzniku mikrobublinek a částic. Doporučením dodavatele je, aby během infuze činidla byl použit filtr zapojený v IV lince (Souhrn údajů o přípravku Paclitaxel). Při nepoužití filtru v lince by se tyto částice mohly dostat infuzí do pacienta. [33]“

Částice pocházející z infuzní léčby mohou vyvolávat nebo zhoršovat syndromy zánětlivé reakce. Bylo prokázáno, že částice zapříčiňují vznik trombózy, zhoršují mikrocirkulaci a ovlivňují imunitní odezvu. Mezi zdroje částic patří komponenty infuzních systému, neúplně rekonstituované roztoky nebo reakce způsobené nekompatibilitou léků. U každého pacienta může dojít k infuzi až milionů částic za den. Filtry zabudované do infuzní linky zadržují částice a téměř úplně zamezují jejich infuzi.33

Dalšími chybami jsou chyby při sestavování souprav pro podávání sekundárních infuzí s i bez pump, neúmyslné ponechání prostředků s Luer přístupem po použití otevřených nebo poranění hrotem jehly při manipulaci související s jehlou.

Riziko: Nesprávný pacient

Incidenty zahrnující nesprávnou identifikaci pacienta (např. chyby související s „nesprávným pacientem“) nejsou v onkologické praxi vzácné. Mnoho z těchto incidentů jsou případy, kdy k takové chybě téměř došlo nebo kdy k ní nedošlo skutečně jen o vlásek, a chybě bylo zamezeno v nějakém místě ještě před tím, než se dostala až k pacientovi. Chybná identifikace pacienta je hlášena v menším počtu případů než odpovídá skutečnosti a reálná četnost jejího výskytu není známa.34

Reporty medikačních pochybení

  • Wrong Patient

    A nurse asked Mrs. Jackson to come back to the treatment room of an oncologist’s office for chemotherapy ...[33]

V roce 2002 vytvořila společná komise program Národní cíle bezpečnosti pacientů. Priorita číslo 1: zlepšení přesnosti identifikace pacienta. Ke splnění tohoto cíle používají poskytovatelé zdravotní péče k identifikaci pacienta nejméně dva identifikátory — obvykle jméno a datum narození. Americká společnost klinické onkologie (ASCO) ve spolupráci se Společností onkologických sester vytvořily standardy bezpečného podávání chemoterapeutické léčby, které slouží ke snížení rizika pochybení při poskytování chemoterapie dospělým pacientům a poskytují rámec dobré praxe v péči o pacienty s rakovinným onemocněním.35

Rychlým pohledem:34

  • K chybné identifikaci pacienta může dojít prakticky v každém místě se skupinou pacientů 
  • Bezpečnostní systémy mají potenciál snížit riziko pochybení „nesprávný pacient“, avšak nedokážou ho eliminovat zcela, protože péče o pacienta je vystavena chybám lidského faktoru 
  • Správná identifikace pacienta začíná jeho registrací

Zdroje

  1. Makary M.A. Daniel M (2016): Medical error - the third leading cause of death in the US.BMJ 2016; 353.
  2. Richard A. Know (1995): Doctor’s order killed cancer patient; in: The Boston Globe, Nr. 82, Vol. 247, p.1.
  3. The Boston Globe, 2004
  4. National Coordinating Council for Medical Error Reporting and Prevention (NCCMERP): What is a Medication Error. available at: https://www.nccmerp.org/about-medication-errors; accessed 05-28-2019
  5. Fortescue, E. B., et al: Prioritizing Strategies for Preventing Medication Errors and Adverse Drug Events. Pediatric Inpatients. Pediatrics, 2003; 111(4); 722-729. available at: http://dx.doi.org/10.1542/peds.111.4.722; accessed 05-28-2019
  6. Ford et al (2006): Study of Medication Errors on a Community Hospital Oncology Ward. Journal of Oncology Practice, 2006, 2 (4), 149-154. available at: https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jop.2006.2.4.149; accessed 05-06-2019.
  7. Lustig A. (2000): Medication error prevention by pharmacists – an Israeli solution. Pharmacy World and Science. 2000, 22 (1), 21–25.
  8. Schulmeister L. (1999): Chemotherapy medication errors: descriptions, severity, and contributing factors. Oncol Nurs Forum. 1999; 26(6):1033-42.
  9. Phillips J. et al. (2001): Retrospective analysis of mortalities associated with medication errors. American Journal of Health-System Pharmacy. 2001. 58 (19), 1835–1841. available at: https://doi.org/10.1093/ajhp/58.19.1835; accessed 06-07-2019
  10. ABC. (2015): South Australian Government launches inquiry over chemotherapy drug-dosing bungle. [online] available at: http://www.abc.net.au/news/2015-08-05/sa-government-launches-inquiry-over-chemotherapy- ungle/6673890
  11. MacIennan, L. (2016): Chemotherapy bungle at Adelaide hospitals due to clinical failures, SA Health Minister says. [online] available at: http://www.abc.net.au/news/2016-02-09/chemotherapy-bungle-at-adelaide-hospitals-under-review/7153168 accessed: 06-07-2019
  12. Platzhalter Chemotherapy Orders
  13. Rooker JC, Gorard DA (2007): Errors of intravenous fluid infusion rates in medical inpatients. Clin Med. 2007;7: 482–5. available at: https://pdfs.semanticscholar.org/ec0d/acd06790eef073fb64a0678b74ca065e0516.pdf; accessed: 06-07-2019
  14. Hennipmann B. et al (2009): Intrathecal Vincristine. 3 Fatal Cases and a Review of the Literature. Journal Pediatric Hematol Oncol. 2009, 31 (11), 816-819.
  15. Schulmeister L. (2006): Look-alike, sound-alike oncology medications. Clin J Oncol Nurs 2006, 10(1):35-41.
  16. Bates DW et al (1995): Relationship between medication errors and adverse drug events. J Gen Intern Med 1995;10 (4):199-205
  17. Noble D. (2010): The quest to eliminate intrathecal vinchristine errors: a 40-year journey. BMJ Quality & Safety 2010, 19, 323-326.
  18. Toft B (2001): External Inquiry into the adverse incident that occurred at Queen’s Medical Centre, Nottingham, 4th January 2001, [online]. Available at:  www.who.int/patientsafety/news/Queens%20Medical%20Centre%20report%20(Toft).pdf accessed: 06-07-2019
  19. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (2005): Vincristin: Toedliche Zwischenfaelle nach versehentlicher intrathekaler Gabe. Deutsches Aerzteblatt 2005, 102,1615.
  20. Dyer c (2001): Doctors suspended after injecting wrong drug into spine. BMJ 2001, 322 (7281). 257.
  21. Kress R. et al. (2016): Unintentional Infusion of Phenylephrine into the Epidural Space. A&A Case Rep. 2016, 6(5),124-7.
  22. International Organization for Standardization (2016): Small bore connectors for liquids and gases in healthcare applications -- Part 6: Connectors for neuraxial applications. [online] available at: https://www.iso.org/standard/50734.html accessed: 06-07-2019.
  23. Institute for Safe Medication Practices (2014): ISMP List of High-Alert Medications in Acute Care Settings [online] available at: https://www.ismp.org/sites/default/files/attachments/2018-01/highalertmedications%281%29.pdf accessed 06-07-2019
  24. U.S. Food & Drug Administration (2001): Name Differention Project [online] available at: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/MedicationErrors/ucm164587.htm accessed: 06-07-2019
  25. Institute for Safe Medication Practices (2016): FDA and ISMP Lists of Look-Alike Drug Names with Recommended Tall Man Letters [online] available at: https://www.ismp.org/sites/default/files/attachments/2017-11/tallmanletters.pdf accessed: 06-07-2019
  26. Erdlenbruch B (2002): Chemotherapy errors in oncology. Med Pediatr Oncol 2002, 38, 353-356. Available at: https://doi.org/10.1002/mpo.1344 accessed: 06-07-2019
  27. Linda T. Kohn L.T. (2000): To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: The National Academies Press.
  28. Ranchon et al. (2011): Chemotherapeutic errors in hospitalised cancer patients: attributable damage and extra costs. BMC Cancer 2011, 11:478.
  29. Weingart SN (2018): Chemotherapy medication errors. Lancet Oncol 2018, 19 (4), 191–99.
  30. Reason, James (2000-). Human error: models and management. BMJ, 320 (7237): 768–770.
  31. Goldspiel B et al. (2015): ASHP guidelines on preventing medication errors with chemotherapy and biotherapy. American journal of health-system pharmacy, 2015, 72, 6–35.
  32. Sasse M. et al. (2015): In-line Filtration Decreases Systemic Inflammatory Response Syndrome, Renal and Hematologic Dysfunction in Pediatric Cardiac Intensive Care Patients. Pediatric Cardiology 2015, 36 (6),1270–1278.
  33. Schulmeister L (2007): Patient Misidentification in Oncology. Clinical Journal of Oncology Nursing 2007, 12 (3), 495-498. Available at: https://cjon.ons.org/cjon/12/3/patient-misidentification-oncology-care accessed: 06-07-2019
  34. Schulmeister L (2002): Searching for Information for Presentations and Publications. Clinical Nurse Specialist, 2002, 16 (2); 79-84